| Nome:
|
| Email:
|
| Data de nascimento (formato dd/mm/aaaa):
|
| Profissão:
|
| Rendimento mensal (formato 99.999,99):
|
| Sexo:
|
| * É fumante?
Sim
Não |
| * Ex-fumante?
Sim
Não |
| Há quanto tempo?
anos |
| Valor da garantia básica (R$) / Valores fixos
em Reais:
|
| * Garantia de invalidez por doença?
Sim
Não |
| * Indenização em dobro em caso de
morte acidental?
Sim
Não |
| * Indenização em dobro em caso de
invalidez por acidente?
Sim
Não |
| * Diária incapacidade temporária:
Sim
Não |
| Valor da diária:
|
| * Franquia reduzida em caso de acidente:
Sim
Não |
| * Deseja contratar Assistência Funeral?
Individual
Familiar
Não |
|
