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Orçamento Seguro Auto

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Dados do segurado
* Nome / Razão Social
* Data de nasc.:
* Profissão / Ramo de Atividade
* CPF / CNPJ
CPF CNPJ

(Somente Números)
* RG / I.E.

(Somente Números)
* Endereço
(Ex: Rua, Av., Trav., etc)
* Número
Complemento
* Bairro
* CEP
(Ex: 00000-000)
* Região
* Município
* Telefone
  - 
(Ex: DDD - Nº)
Fax
  - 
(Ex: DDD - Nº)
* E-mail
(Ex: seuemail@provedor.com.br)
Dados do veículo
* Marca Veículo
* Nome Veículo
(Ex: ASTRA,MONDEO,PALIO)
* Modelo Veículo
(Ex: CD 2.0 16V AUTOMÁTICO)
* Cor
* É Zero Km
Sim Não
* Portas
2 portas 4 portas
* Ano - Fabricação / Modelo
  /  (Ex: 2004/2005)
* Veículo Alienado
Sim Não
* Combustível
Gasolina Alcool Diesel Flex
* Possui Kit Gás
Sim Não
Valor do kit Gás: (Digite somente números)
Equipamentos
* Ar Condicionado
Sim Não
* Direção Hidráulica
Sim Não
* Câmbio Automático
Sim Não
* Air Bag
Sim Não
* Freio ABS
Sim Não
* Banco de Couro
Sim Não
* Roda de Liga Leve
Sim Não
Informações sobre o seguro
*  Este orçamento é para contratação de
Seguro Novo
Renovação
Qual Seguradora?
* Vencimento da apólice
 (Ex: 13/12/1976)
* Qual o bônus atual da apólice
Teve sinistro durante os últimos 12 meses
Sim Não
Teve Veículos Roubados ou furtados nos últimos 24 meses? Ainda que encontrados?
Sim Não

A contratação de seguro com PERFIL visa a redução do custo do seguro mediante o fornecimento de informações a respeito do principal condutor e/ou dos condutores do veículo, sua forma de utilização e guarda. Deseja preencher o perfil pelo site ou deseja contato telefônico?
Perfil Site Contato Telefônico
Dados do principal motorista
*  Está sendo considerado como principal motorista
A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo,
pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo da semana.
* Data Nascimento
 (Ex: 13/12/1976)
* Data 1º Habilitação
 (Ex: 13/12/1976)
* Sexo
Masculino Feminino

* Estado Civil
Solteiro Casado
Viúvo Divorciado/Separado

* Vinculo do principal motorista com o segurado
Próprio Filho Cônjuge
Motorista Irmão Outro (especificar)
Especificação:

* Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Residência Trabalho
Escola/Facudade Nenhum destes

* CEP onde o veículo pernoita

  (Ex: 00000-000)

* Qual o modelo de dispositivo Antifurto

 Não tem

* Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o veículo?
Sim Não

* Formas Utilização do Veículo
Lazer Locomoção
Atividades profissionais / Visitar Clientes
Ir ao trabalho
Ir a escola/faculdade/cursinho/similares
* Distância do local de trabalho
10 km
20 km
30 km
40 km
> 40 km
* Kilometragem média mensal
* Moradia
Casa
Apartamento com acesso à garagem por meio       de porteiro ou portão automático
Casa em condomínio fechado ou outros.
* Tipo de moradia
 Própria
Alugada
Com os pais
Do empregador
Outros
* Grau de escolaridade
 1º grau
2º grau
Superior Incompleto
Superior Completo
Pós graduação
Mestrado
Doutorado
* Possui filhos
Sim Não

Se sim qual o sexo e idade dos filhos:
* Existem quantos veículos em sua residência contando com este:
* Cep ou endereço do local de trabalho
* Outros condutores que residam com o segurado ou possam vir a dirigir o veiculo
Nome

Data de nascimento

CPF

Ano habilitação

Reside em...

Relação com o Segurado

Dirige o veiculo quantos dias por semana?
Estas questões não são obrigatórias mas permitem obter mais descontos junto à diversas seguradoras
 Placa

Chassi

Renavan
Comentários

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E-mail Fax Telefone

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